Kamis, 16 Juni 2011

SURAT KETERANGAN KEWARISAN


SURAT KETERANGAN KEWARISAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami para Ahli Waris Almarhum TIWI menerangkan dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah bahwa Almarhum TIWI  telah meninggal dunia pada tgl 30-05-2010 di Dusun Dimoro Desa Tambakagung Kec. Puri Kab. Mojokerto sebagai tempat tinggal terakhir dan Almarhum telah kawin Syah dengan seorang bernama  TAJI (Alm ) dan dikaruniai  anak masing – masing :
1.      Hariyanto tgl lahir 11-09-1960 alamat dsn kedungdoro ds kedungdoro kec tegal sari  Surabaya
2.      Agus wijanarko tgl lahir 27-08-1965 alamat dsn kauman ds kauman kec prajurit kulon mojokerto
3.      Harini Wijayanti  Tgl Lahir 17-06-1968 alamat Dsn dimoro Ds tambak agung Puri Mojokerto
4.      Haryuni Sri Purwaningsih Tgl Lahir 22-01-1973 alamat Dsn dimoro Ds tambak agung Puri Mojokerto

Bahwa Almarhum TIWI semasa hidupnya mempunyai tanah dengan Sertifikat Hak Milik No, 627 yang terletak di Desa Tambak agung Kecamatan Puri Kabupaten Mojokerto.
Demikian surat keterangan ini kami buat bersama dan tanpa ada rasa tekanan dari pihak manapun juga serta dapat digunakan sebagaimana mestinya. Dan apabila ada gugatan dari ahli waris atau pihak lain kami tidak melibatkan kepala Desa atau Camat. Kami bersedia menanggung sendiri.
                                                                                     Tambakagung,  13 MEI  2011
SAKSI-SAKSI  :                                                                        Para Ahli Waris

1.    Bangkit Budi Sayogo   1   ……………                                      1.    Hariyanto       1.  ……………….
2.   
2.   Sutan Subaka  ( kasun )          2   ……………
 Agus w                                2  ………….
3.      Harini W         3.  ……………….
4.       Haryuni S.P                        4   …………




            Mengetahui,                                                                 Dikuatkan
Kepala Desa Tambak agung                                                   CAMAT PURI   



              UTOMO                                                   Drs, BAMBANG POERWANTO, MM
                                                                                              NIP. 510 073 689
             



SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.      Hariyanto tgl lahir 11-09-1960 alamat dsn kedungdoro ds kedungdoro kec tegal sari  Surabaya
2.      Agus wijanarko tgl lahir 27-08-1965 alamat dsn kauman ds kauman kec prajurit kulon mojokerto
3.      Haryuni Sri Purwaningsih Tgl Lahir 22-01-1973 alamat Dsn dimoro Ds tambak agung Puri Mojokerto
4.      Haryuni Sri Purwaningsih Tgl Lahir 22-01-1973 alamat Dsn dimoro Ds tambak agung Puri Mojokerto


Memberi kuasa penuh kepada :
Nama                 :  Sutan subaka   
Tempat tgl lahir             : Mojokerto, Tgl Lahir 11 februari 1965
 Alamat                          : Dusun Dimoro Ds. Tambakagung Kec. Puri
                                Kab. mojokerto
Untuk menjual dan menanda tangani Akte Jual Beserta Surat –surat lainnya yang ada hubungannya dengan penjualan tanah bukti kepemilikan berupa Sertifikat atas nama  TIWI  dengan No. 627 di Desa Tambakagung Kecamatan Puri kabupaten Mojokerto.
Demikian surta kuasa ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

 
                                                                                   Tambakagung,   09 Mei  2011
     Yang Diberi Kuasa                                                       Yang Memberi Kuasa

1.      Hariyanto     1……………
2.     
         Sutan subaka  
Agus W                     2…………….
3.      Harini W       3  …………
4.      Haryuni S.P               4…………….

 
SURAT PERNYATAAN

            Yang bertanda tangan dibawah ini kami pada Ahli Waris dari Almarhum TIWI  yang terdiri dari :
1.      Hariyanto tgl lahir 11-09-1960 alamat dsn kedungdoro ds kedungdoro kec tegal sari  Surabaya
2.      Agus wijanarko tgl lahir 27-08-1965 alamat dsn kauman ds kauman kec prajurit kulon mojokerto
3.      Harini Wijayanti  Tgl Lahir 17-06-1968 alamat Dsn dimoro Ds tambak agung Puri Mojokerto
4.      Haryuni Sri Purwaningsih Tgl Lahir 22-01-1973 alamat Dsn dimoro Ds tambak agung Puri Mojokerto
Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa Ahli Waris diatas tidak ada yang kelewatan dan apabila ada yang mengaku sebagai Ahli Waris diluar yang sudah kami utarakan diatas, adalah menjadi tanggung jawab kami  di muka hukum dan tidak melibatkan pihak lain ( Kepala Desa Dan Camat ).
Demikian surat pernyataan kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun  dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,


                                                                            Puri, 09  Mei 2011
Mengetahui 
Kepala Desa Tambak Agung              Kami Yang Menyatakan  ( Ahli Waris )
1.      Hariyanto             1……………..
2.     
UTOMO   
Agus wijanarko                   2 …………
3.      Harini Wijayanti    3  ……………
4.      Haryuni Sri Purwaningsih    4  …………




Tidak ada komentar:

Posting Komentar