SURAT KETERANGAN KEWARISAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami para Ahli Waris Almarhum TIWI menerangkan dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah bahwa Almarhum TIWI telah meninggal dunia pada tgl 30-05-2010 di Dusun Dimoro Desa Tambakagung Kec. Puri Kab. Mojokerto sebagai tempat tinggal terakhir dan Almarhum telah kawin Syah dengan seorang bernama TAJI (Alm ) dan dikaruniai anak masing – masing :
1. Hariyanto tgl lahir 11-09-1960 alamat dsn kedungdoro ds kedungdoro kec tegal sari Surabaya
2. Agus wijanarko tgl lahir 27-08-1965 alamat dsn kauman ds kauman kec prajurit kulon mojokerto
3. Harini Wijayanti Tgl Lahir 17-06-1968 alamat Dsn dimoro Ds tambak agung Puri Mojokerto
4. Haryuni Sri Purwaningsih Tgl Lahir 22-01-1973 alamat Dsn dimoro Ds tambak agung Puri Mojokerto
Bahwa Almarhum TIWI semasa hidupnya mempunyai tanah dengan Sertifikat Hak Milik No, 627 yang terletak di Desa Tambak agung Kecamatan Puri Kabupaten Mojokerto.
Demikian surat keterangan ini kami buat bersama dan tanpa ada rasa tekanan dari pihak manapun juga serta dapat digunakan sebagaimana mestinya. Dan apabila ada gugatan dari ahli waris atau pihak lain kami tidak melibatkan kepala Desa atau Camat. Kami bersedia menanggung sendiri.
Tambakagung, 13 MEI 2011
SAKSI-SAKSI : Para Ahli Waris
1. Bangkit Budi Sayogo 1 …………… 1. Hariyanto 1. ……………….
2.
2. Sutan Subaka ( kasun ) 2 …………… |
3. Harini W 3. ……………….
4. Haryuni S.P 4 …………
Mengetahui, Dikuatkan
Kepala Desa Tambak agung CAMAT PURI
UTOMO Drs, BAMBANG POERWANTO, MM
NIP. 510 073 689
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Hariyanto tgl lahir 11-09-1960 alamat dsn kedungdoro ds kedungdoro kec tegal sari Surabaya
2. Agus wijanarko tgl lahir 27-08-1965 alamat dsn kauman ds kauman kec prajurit kulon mojokerto
3. Haryuni Sri Purwaningsih Tgl Lahir 22-01-1973 alamat Dsn dimoro Ds tambak agung Puri Mojokerto
4. Haryuni Sri Purwaningsih Tgl Lahir 22-01-1973 alamat Dsn dimoro Ds tambak agung Puri Mojokerto
Memberi kuasa penuh kepada :
Nama : Sutan subaka
Tempat tgl lahir : Mojokerto, Tgl Lahir 11 februari 1965
Alamat : Dusun Dimoro Ds. Tambakagung Kec. Puri
Kab. mojokerto
Untuk menjual dan menanda tangani Akte Jual Beserta Surat –surat lainnya yang ada hubungannya dengan penjualan tanah bukti kepemilikan berupa Sertifikat atas nama TIWI dengan No. 627 di Desa Tambakagung Kecamatan Puri kabupaten Mojokerto.
Demikian surta kuasa ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Tambakagung, 09 Mei 2011
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
1. Hariyanto 1……………
2.
Sutan subaka |
3. Harini W 3 …………
4. Haryuni S.P 4…………….
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami pada Ahli Waris dari Almarhum TIWI yang terdiri dari :
1. Hariyanto tgl lahir 11-09-1960 alamat dsn kedungdoro ds kedungdoro kec tegal sari Surabaya
2. Agus wijanarko tgl lahir 27-08-1965 alamat dsn kauman ds kauman kec prajurit kulon mojokerto
3. Harini Wijayanti Tgl Lahir 17-06-1968 alamat Dsn dimoro Ds tambak agung Puri Mojokerto
4. Haryuni Sri Purwaningsih Tgl Lahir 22-01-1973 alamat Dsn dimoro Ds tambak agung Puri Mojokerto
Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa Ahli Waris diatas tidak ada yang kelewatan dan apabila ada yang mengaku sebagai Ahli Waris diluar yang sudah kami utarakan diatas, adalah menjadi tanggung jawab kami di muka hukum dan tidak melibatkan pihak lain ( Kepala Desa Dan Camat ).
Demikian surat pernyataan kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
Puri, 09 Mei 2011
Mengetahui
Kepala Desa Tambak Agung Kami Yang Menyatakan ( Ahli Waris )
1. Hariyanto 1……………..
2.
UTOMO |
3. Harini Wijayanti 3 ……………
4. Haryuni Sri Purwaningsih 4 …………
Tidak ada komentar:
Posting Komentar