MYELOFIBROSIS

MYELOFIBROSIS
DEFINISI

Mielofibrosis adalah penyakit di sumsum tulang di mana kolagen membentuk jaringan fibrosis pada cavum sumsum. Hal ini terjadi karena pertumbuhan tidak terkendali dari sel prekursor darah, yang akhirnya mengarah pada akumulasi jaringan ikat di sumsum tulang. Jaringan ikat yang membentuk sel darah yang akhirnya menyebabkan bentuk disfungsional. Tubuh kita menyadari hal ini, dan mencoba untuk mengkompensasi dengan mengirimkan sinyal ke organ extramedulare hematopoietik, yaitu hati dan limpa untuk menghasilkan sel darah baru. Tetapi sel darah yang akhirnya dihasilkan oleh organ-organ ini masih belum berfungsi dengan baik dan tubuh akhirnya mengalami anemia.







Etiologi
Mielofibrosis mielofibrosis idiopathic atau primer biasanya berhubungan dengan faktor genetik. Penyebabnya adalah idiopatik. Tidak ada faktor pemicu, ahli epidemiologi yang diharapkan memiliki beberapa substansi sebagai penyebab, seperti: Toluena, benzena, radiasi pengion. Insiden tertinggi pada pasien karena bahan kontras radiografi administrasi dengan bahan dasar thorium, yang Torotras. Korban bom atom Hiroshima juga memiliki risiko 18 kali lebih besar daripada populasi lain, sindrom pertama kali muncul 6 tahun setelah paparan.


INCEDENCE

idiopatik sekitar 2 dari 1 juta orang Mielofibrosis. Sekitar 10-15% kasus idiopatik mielofibrosis muncul di lidah pertama sebagai polistemia atau trombosis penting. MMM serangan tengah dan kelompok usia yang lebih tua, biasanya ditemukan pada usia diatas 50 tahun, artinya umur 60 atau 65 tahun, laki-laki dan perempuan memiliki kemampuan yang sama. MMM kurang sering menyerang usia muda dan jarang pada anak-anak. 2 kali anak laki-laki dibandingkan anak perempuan. Dalam beberapa kasus yang dilaporkan faktor keluarga.

Terjadinya beberapa kondisi yang Memungkinkan Mielofibrosis
A. neoplastik kondisi
1. Leukemia akut
2. Myelogenous leukemia kronis
3. Hairy cell leukemia
4. Hodgkin's disease
5. Limfoma
6. Multiple myeloma
7. Myelodysplasia
8. Metastasis karsinoma
9. Polycythemia vera
10. Sistemik mastocytosis

B. Non-neoplastik Kondisi
1. Infeksi HIV
2. Hiperparatiroidisme
3. Ginjal osteodistrofi
4. SLE
5. Tuberkulosis
6. Kekurangan Vitamin D
7. Thorium dioksida paparan
8. Gray platelet syndrome.


PATOGENESISDARI

Tanda-tanda mielofibrosis adalah peningkatan pewarnaan retikulin. Fibrosis jaringan ditemukan pada jaringan yang mengandung kolagen mielofibrosis dan fibronektin, dimana retikulin pewarnaan (perak atau Gomori) bereaksi dengan protein yang terdapat dalam kolagen tipe III dan biasanya diperkirakan sebagai bentuk procollagen.
Idiopatik Mielofibrosis mempengaruhi produksi sel darah, eritrosit sangat sedikit yang diproduksi, terlalu banyak leukosit dan trombosit yang dihasilkan.
Fibrosis dalam sumsum tulang mungkin dapat menggambarkan kelebihan produksi matriks. Seperti telah disebutkan, hal ini dapat dikaitkan dengan banyak penyakit. Matrix homeostasis akibat keseimbangan pembentukan dan pengeluaran. Formasi dipengaruhi oleh faktor-faktor pertumbuhan, yang paling berpengaruh adalah faktor pertumbuhan platelet diturunkan (platelet-faktor pertumbuhan yang berasal / PDGF), dan pengeluaran menggambarkan aktivitas kolagenase terhadap monosit, makrofag dan granulosit. Oleh karena itu, penyakit yang berhubungan dengan mielofibrosis dapat digolongkan baik menurut produksi cacat dasar matriks, penurunan terserap atau keduanya. Jika termasuk dalam kategori kedua, dapat dicirikan oleh kekurangan vitamin D karena 1,25 (OH) 2D3 yang merupakan bentuk aktif vitamin D3 menghambat megakarioycte dan memicu proliferasi diferensiasi monosit / makrofag.

Beberapa peneliti percaya bahwa stroma abnormal dari sumsum tulang secara langsung memicu sirkulasi sistemik dan penyebarluasan prekursor hematopoietik oleh mekanisme yang belum diketahui. Hal ini menyebabkan ekstramedulare hematopoietik dalam, limpa limphonody hati, atau (biasanya) ginjal, yang menyebabkan mieloid metaplasie di organ-organ ini, yang akhirnya membesar. Biasanya, hipersplenisme dapat juga berkontribusi terhadap terjadinya sitopenia.
Di antara orang dewasa yang mielofibrosis idiophatik, Sitogenetik analisis sumsum tulang menunjukkan klon yang abnormal pada sekitar sepertiga dari pasien. Dengan menggunakan teknik hibridisasi perbandingan genomik, Al-Assar et al sumsum tulang belajar mielofibrosis idiophatic dan menemukan ketidakseimbangan kromosom pada 21 dari 25 kasus. Mutasi, 9p gen 13q, 2q, 3p dan kelainan kromosom 12q yang umum ditemukan. asal hematopoietik proliferasi sel lebih merata dengan limpa dilakukan dan hati. Ada sekunder dalam fibrosis sumsum tulang. Agaknya prekursor megakariocyt rilis abnormal faktor pertumbuhan yang merangsang fibroblas.
Keberadaan mutagen diperkirakan sebagai faktor yang memicu menghasilkan hemopatia klon mielofibrosis. kelainan Sitogenetik tidak konsisten karena perubahan gen bcr / ABL di CML, yang disajikan sebagai gen kandidat penting dalam patogenesis. Perubahan pada tingkat molekul mielofibrosis tetap tidak jelas, sampai saat ini masih dalam penelitian.
Panel perbedaan ekspresi kandidat gen yang diamati antara sel-sel progenitor sitokin-independen dari mielofibrosis pasien dengan nenek moyang-nenek moyang sitokin (diprediksi normal). Immunophilin FKBP51 ekspresi berlebihan pada semua pasien dipelajari dan fungsi ini terutama di sitokin-kemerdekaan. Gata-1 faktor transkripsi aktif pada diferensiasi megakariocyte normal. Dalam studi tikus ada kegagalan Gata-1 ekspresi menghasilkan sindrom menyerupai mielofibrosis. Jadi perubahan langsung di-Gata 1 adalah penting bagi terjadinya mielofibrosis. Beberapa gen yang terkait dengan pertumbuhan lainnya telah diteliti, misalnya: retino-blastoma gen yang mungkin penghapusan atau perubahan dalam ekspresi gen kalsitonin dan metilasi alami. Mielofibrosis pembangunan dapat berkaitan dengan kelainan pada gen p53 atau gen ras.
Mielofibrosis dalam MMM merupakan reaksi sekunder terhadap hemopathy klonal. sel fibroblast mensekresi kolagen yang akan terakumulasi, sel-sel ini normal dan poliklonal. Mereka dirangsang oleh sitokin dilepaskan dari megakariocyte dan sel neoplastik klonal dikembangkan hematopoitic lainnya. Penghancuran dan sintesis kolagen terjadi sehingga procollagen konsentrasi (hasil larutan kolagen) adalah penanda sintesis kolagen baru yang terkait dengan aktivitas penyakit. Kolagen disimpan dalam ruang ekstraseluler dan unsur pembuluh darah di sumsum tulang. Empat dari lima jenis kolagen ditemukan di sini. Kolagen tipe 1 dan 3 merupakan komponen utama fibrosis pada MMM, dan peningkatan deposito kolagen setara dengan durasi penyakit.
Pada tahap awal MMM adalah persentase tertinggi kolagen tipe 3, sedangkan pada tahap terakhir dari jenis 1 kolagen (kolagen polimetrik) tertinggi. Dalam MMM ada sebagian kecil dari molekul matriks yang mengandung heksosamin lebih dari biasanya. Vaskularisasi juga meningkat, tingkat neovaskularisasi dikaitkan dengan luasnya penyakit dan mungkin ini sangat penting untuk terjadinya fibrosis. Transformasi faktor pertumbuhan (TGF) - β sebagai mediator utama akumulasi kolagen dalam MMM tersebut. Sitokin disintesis oleh sel endotel seperti megakariocyte dan kasusnya dalam sistem monosit - makrofag. TGF - β lebih potensial dalam mensekresi kolagen dari faktor pertumbuhan platelet turunan atau faktor pertumbuhan epidermal dan dapat mengatur kedua sitokin. TGF - β juga merupakan stimulus ampuh untuk angiogenesis.
Peningkatan TGF - β dapat dideteksi dengan meningkatkan sirkulasi trombosit dan yang merupakan MMM megakariocyte fragmen. Beberapa faktor pertumbuhan lainnya juga diharapkan untuk merangsang fibroblas di MMM, antara lain: trombosit faktor pertumbuhan yang berasal terkandung dalam MMM megakariocyte, faktor pertumbuhan epidermal, faktor pertumbuhan sel endotel, interleukin -1, faktor pertumbuhan fibroblas dasar, dan kalmoudulin. Beberapa mekanisme independen untuk meningkatkan tingkat sitokin dalam lingkungan sumsum tulang, antara lain: a sekresi sederhana granul - megakariocyte α, megakariocyte kerusakan tulang sumsum displastik dan kehancuran di dalam sitoplasma megakariocyte oleh leukosit PMN.

Distribusi ekstramedulare hematopoietik pada janin MMM melibatkan hati dan limpa. mielofibrosis Model oleh pembuluh darah merusak, pemeriksaan ultrastruktur menunjukkan peningkatan luar hematopoietic sumsum yang dipadatkan, dan mulai melepaskan prekursor hematopoietik. ekstramedulare Non ditumbuhi sel hematopoietic transfer. Pembebasan dari prekursor sumsum mirip dengan hasil kerusakan sinusoid ekstramedulare hematopoietik dalam metastasis kanker dan mungkin merupakan mekanisme umum.


KLINIS

Dalam 25% kasus yang mielofibrosis mencari asimtomatik, diagnosis dissugestion di hadapan tes darah abnormal atau splenomegali inseidensil sana. Gejala klinis pada kelelahan otot umum dan penurunan berat badan (7-39%), sindrom hipermetabolik (demam, berkeringat malam hadir dalam 50-20% pasien), perdarahan dan memar, kadang-kadang ada kali dalam gout, perut dan kolik ginjal, ada 4 - 6%, tophi jarang diperoleh, diare tanpa sebab yang jelas dan nyeri Substernal kadang-kadang ditemukan.
Hal ini juga dapat ditemukan pada pasien pucat, jantung berdebar, sesak napas, gatal, sakit perut atau ketidaknyamanan di perut, nyeri pada bahu kiri atau tubuh bagian atas kiri, pendarahan spontan, nyeri tulang, terutama di kaki.

Gangguan klinis untuk diagnosis pasien Mielofibrosis
Sangat sering ditemukan (> 50% kasus)
• Splenomegali
• hepatomegali
• Kelelahan
• Anemia
• leukositosis
• trombositosis

Sering ditemukan (10-50% kasus)
• Asimtomatik
• Berat badan
• Keringat malam
• Perdarahan
• Leukocytopenia
• Trombositopenia

Kurang umum (<10% dari kasus) • Peripheral edema • Hipertensi Portal • Limfadenopati • Kuning • Gout Substansial splenomegali adalah penemuan fisik yang besar. Hepatomegali ditemukan pada setengah dari pasien, 2-6% memiliki hipertensi portal, dapat diikuti dengan komplikasi: asites, varises esofagus, perdarahan gastrointestinal dan ensefalopati hati. Juga ditemukan petechiae, ekhimosis, dan limfadenopatia. Beberapa pasien menunjukkan neutrofilik dermatosis yang sama manis-syndrome dan menderita dermal ekstramedulare hematopoietik, yang sebagian diikuti periostitis osteosclerosis dengan nyeri tulang dan tuli. Ketika permukaan serosa terlibat dalam hematopoietik mungkin memiliki efusi pleura atau ascites dan perikard. Kadang-kadang diikuti oleh komplikasi neurologis seperti: peningkatan tekanan intrakranial, delirium, koma, perdarahan subdural, kerusakan ke motor, sensori dan kelumpuhan. Pengelompokan berikut gejala menurut penyebabnya • hepatosplenomegali: o Pembesaran perut o Nyeri abdomen o Berat badan • Gejala Anemia: o Kelelahan \ o Sesak napas o Kelemahan Tampak o pucat o Palpitasi • Gejala Infeksi: o Demam mencapai atau lebih dari 38 ° C o Kedinginan o Keringat malam o Batuk o Sakit tenggorokan o Melepuh pada bibir atau mulut o panas atau sakit saat buang air kecil o Bengkak yang tidak mendapatkan yang lebih baik, hapus sekret, kemerahan dan hangat saat disentuh o Stiff leher • Gejala Perdarahan: o Mudah perdarahan o Perdarahan masif dan memanjang o perdarahan spontan o sakit kepala berat atau penglihatan o Stiff leher o Bersama sakit o petechiae Pemeriksaan Dukungan a. Darah Pada pemeriksaan sel darah perifer memperoleh air mata eritrosit berbentuk drop yang dihubungkan inti dalam sirkulasi eritrosit, leukosit dan neutrofil immatur trombosit normal besar. retikulosit meningkat; policromasia eritrosit, fragmentasi dan target sel juga sering ditemukan. Kelainan morfologi ini disebabkan oleh perubahan hematopoietik, sel bebas lebih awal dari sumsum tulang dan ekstramedulare hematopoietik. Bagaimana perubahan ini terjadi masih belum jelas. Anemia dengan hemoglobin kurang dari 10 g / dl ditemukan pada 60% kasus, yang dapat terjadi akibat hemodilusi dari volume plasma meningkat, gangguan produksi sumsum tulang dan hemolisis. Darah perifer pasien BTA mielofibrosis: aniso-poikilositosis, oval eritrosit, reaksi leukomoid (granulosit sisi ada satu metamielosit, satu promielosit dan satu normoblast). Sedangkan penyebab hemolisis diperkirakan: hipersplenisme, autoantibodies eritrosit, hemoglobin H diperoleh dan kepekaan (hemoglobinuria Paroxysmal nocturnal) membran melengkapi serupa PNH. Morfologi anemia umumnya tidak normositik normokromik KHS, makrositik jika kekurangan asam folat dan hipokromik mikrositik ketika defisiensi Fe atau perdarahan gastrointestinal. Jumlah leukosit meningkat sebesar 50% dari kasus, diikuti dengan eosinofilia dan basofilia, sementara jumlah limfosit normal. Beberapa meiloblas ditemukan dalam sirkulasi perifer dan tidak mungkin dianggap sebagai konversi terhadap leukemia akut, tapi mieloblas konsentrasi> 1 memeberikan% prognosis buruk. Juga ditemukan neutrofil hipersegmen, meningkatkan enzim neutrofil, platelet meningkat di MMM awal, pada perkembangan penyakit dapat terjadi trombositopenia.
Trombosit biasanya besar, dalam sirkulasi megakariocyte ditemukan utuh atau mengalami fragmentasi. Seringkali fungsi trombosit yang abnormal, gangguan pendarahan waktu dan jendalan pencabutan dan penurunan: tingkat faktor, kelengketan platelet platelet 3 dan aktivitas lipogenesis. Perubahan faktor larut yang dapat terajdi pemebekuan penyakit. yang menyebar koagulasi intravascular (DIC) subklinis dapat ditemukan di 15% dari pasien MMM dengan bentuk lanjutan dan diperoleh faktor kekurangan V dapat terjadi pada pasien tersebnut di atas. kadar asam urat dan enzim dehidrogenase laktat hampir selalu meningkat, menggambarkan adanya suatu periode yang berlebihan dari sel-sel hematopoietik atau suatu hematopoietik tidak efektif atau keduanya. Hal ini juga dapat meningkatkan tingkat serum alkalinefosfatase enzim yang keterlibatan tulang, penurunan kadar albumin, kolesterol dan lipoprotein. Dapat meningkatkan kadar vitamin B12 pada pasien dengan leukositosis, yang merupakan refleksi dari peningkatan neutrofil tersebut.

b. Tulang sumsum
Aspirasi sumsum tulang mungkin tidak akan berhasil (drytap) dan memerlukan biopsi sumsum tulang untuk mendiagnosa MMM. konsensus telah dibuat oleh Masyarakat Italia Hematologi.
Morfologi dan klinis data digabungkan untuk mendiagnosa MMM banding dari penyakit CMPD lain, dan dari sindrom mielodisplasi dengan fibrosis sumsum tulang. Kriteria adalah: fibrosis sumsum tulang sumsum tulang dan gangguan hiperplasia morfologi dan ekstramedulare hematopoietik. Ketiga unsur di atas harus berisi dengan kriteria MMM.
Fibrosis telah terjadi di semua kasus MMM, dan biasanya dalam informasi pasien. Pada tahap awal fibrosis minimal dan hiperplasia sumsum tulang mungkin lebih jelas. Situasi di atas disebut MMM tahap selular. Ketika pasien fibrosis sumsum tulang diduga tidak terbukti MMM, telah mengambil bahan dari tempat lain, karena penyebaran tidak merata.
Fibrosis mungkin perlu dinilai oleh sistem yang telah dipublikasikan dan terbukti. Ketika fibrosis masif, seluruh cellularity akan turun, tetapi masih ada hiperplasia megakariocyte. Tulang sumsum sinusoid akan tersebar luas, telah ada hematopoietic intravaskular.
Peningkatan jumlah sel mast dapat diamati pada pasien dengan fibrosis pada saat biopsi. Dalam penyusunan apusan sumsum tulang, bukan kelaianan melihat sepintas, tetapi sering ditemukan hiperplasia neutrofilik dan megakariocyte. Para mikromegakariocyte kehadiran dan makromegakariocyte dapat ditemukan, sehingga menimbulkan asynchrony nuklir-sitoplasma.
Granulosit bisa hipo atau hiperlobulasi sehingga memeperlihatkan Pelger-Huet anomali diperoleh atau kehadiran asynchrony nuklir-sitoplasma. Prekursor erythroid normal atau meningkat, yang dapat diperiksa dengan pemindaian tulang sumsum isotop sulfur koloid untuk retikuloendoteliel sel dan dengan besi koloid untuk sel erythroid mengindikasikan ekspansi dalam sumsum tulang ke tulang panjang tidak aktif normal.

c. Kelainan kromosom
Setengah dari pasien MMM terkandung kelainan kariotipe klonal. Hanya beberapa pasien menunjukkan kelainan pada metafase, yang membuktikan pasien MMM hematopoietik meninggalkan sel-sel normal. Sering ditemukan penghapusan segmen kromosom terkait dengan gen retinoblastoma, del 13 (q13q21) dan del 20q. Kromosom sering terganggu adalah: 1,5,7,8,9,13,20 dan 21. Bentuk penghapusan trisomi dan monosomi, parsial dan translokasi juga sering ditemukan. Fibroblast tidak memberikan kontribusi terhadap kelainan kromosom pada MMM.

d. Kerusakan sistem kekebalan tubuh
Klinis kelainan sistem kekebalan tubuh umum di MMM, ini berbeda dengan CMPD lainnya. T dan sel limfosit B langsung dipengaruhi oleh cacat stem cell di MMM dan cacat fungsional sel B dan T dapat ditampilkan. Variasi humoral kelainan sistem kekebalan tubuh telah ditemukan. Tingkat penurunan C3 mungkin terjadi dan menyebabkan peningkatan kemungkinan infeksi bakteri. autoantibodi patologis dapat ditemukan antara lain: autoantibodies eritrosit, antibodi trombosit, antibodi antiimunoglobulin, antinuclear dan antiphosfolipid antibodi. Dalam MMM disaring sumsum tulang limfoid. Monoklonal Gamopati timbul 10% pasien MMM, dalam beberapa kasus terjadinya simultan MMM dan diskrasia plasma sel telah dilaporkan.

d. Pemeriksaan Patologis
gambar Khas dari MMM adalah adanya fibrosis sumsum tulang dan ekstramedulare hematopoietik. fibrosis sumsum tulang mengikuti osteosclerosis 30-70% kasus, terutama mengenai kerangka aksial dan proksimal tulang panjang. Tulang kortikal menebal dan pola normal trabekula menghilang. Hematopoietic terutama terjadi di limpa di hadapan splenomegali, hati dan beberapa organ lainnya juga dapat terlibat, misalnya: kelenjar getah bening, ginjal, adrenal, periosteum, usus, pleura, paru-paru, jaringan lemak, kulit, susu, dura, ovarium dan thimus. cluster hematopoietik mungkin berisi campuran derivatif dan prekursor mungkin mieloid dilihat sebagai makroskpois infiltrat mikroskopis atau tumor. Proporsi ekstramedulare erythroid lebih tinggi di samping bukan di sumsum tulang dan ekstramedulare hematopoietik, ada kecenderungan indeks mitosis yang rendah, sel-sel matang dan lebih tinggi daripada medulare hematopoietic megaloblastik. Kerusakan organ target dapat terjadi karena tekanan fisik di sekitar jaringan normal, namun arsitektur normal masih dapat dipertahankan.


Italia konsensus Konferensi untuk Mielofibrosis Diagnosis
A. Kriteria Mayor
1. Diffuse tulang sumsum fibrosis
2. Hilangnya T9: 22 kromosom atau bcr / Rearrangement abl dalam sel darah perifer
3. Splenomegali
B. Kriteria Minor
1. Anisopoikilocytosis dengan sel drop air mata merah

3. Clustred sumsum megakaryoblast dan megakariocytes anomali
4. Metaplasia mieloid


Manajemen
Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi gejala dan mengurangi risiko komplikasi. MMM mungkin dapat disembuhkan dengan sel induk Transplantasi hematopoetic (HSCT), tetapi biasanya HSCT berhasil bagi pasien yang lebih muda dan merupakan risiko yang signifikan dari kematian. Tidak ada bentuk lain dari terapi untuk memperpanjang kelangsungan hidup atau mencegah mielofibrosis kemajuan.
Terapi pendukung adalah diarahkan langsung ke komplikasi yang terjadi. Beberapa pasien tidak menunjukkan gejala dan memerlukan pengamatan. Allopurinol diberikan untuk menjaga kadar asam urat darah tetap normal, untuk menghambat: vena nefropathy, bate ginjal dan asam urat. Anemia dan trombositopenia mungkin timbul, dan akan terus sampai gejala berkembang. Ketika beberapa gagal memperbaiki terapi hematopoietik, transfusi diperlukan untuk menjaga menghitung darah. suplementasi asam folat sangat diperlukan karena sering terjadinya hemolisis. Transfusi darah dapat diberikan untuk mengatasi anemia yang terjadi pada pasien.

a. Antirachitis
Mielofibrosis telah digambarkan yang dapat terjadi pada pasien dan menyebabkan kekurangan vitamin D. Selain itu, pasien mielofibrosis terkait dengan leukemia trombositemia esencial atau mielomonositik, sebagai akut (idiopathik) mielofibrosis, telah memberikan respon yang baik untuk vitamin D. Vitamin D dan analog nya dapat menekan proliferasi dan perbaikan mielofibrosis megakariocyte terkait dengan rakhitis. hambat efek langsung pada trombosis telah ditunjukkan. Namun, beberapa studi tidak menunjukkan respon yang sama pada paien dengan mielofibrosis idiopatik.
Sering digunakan adalah calcitriol, yang merupakan metabolit aktif utama vitamin D3. dapat meningkatkan kadar kalsium dengan memicu penyerapan kalsium dari saluran pencernaan dan retensi urin. Dosis yang diberikan kepada pasien mielofibrosis lebih tinggi dari 5 sampai 10 kali dosis fisiologis. Pada orang dewasa biasanya 2,5 mcg / hari, oral. Kontraindikasi hipersensitif pasien, hiperkalsemia atau adanya sindrom malabsorpsi.

b. Kortikosteroid
Obat ini memiliki efek imunosupresif dan sitotoksik. mekanisme sitotoksik kortikosteroid masih belum diketahui (tapi ternyata melalui reseptor glukokortikoid). Persiapan biasanya digunakan adalah prednison yang bertindak sebagai imunosupresan pada gangguan autoimun. Prednisone dapat mengurangi efek peradangan dengan meningkatkan permeabilizas kapiler dan menekan aktivitas PMN. Prednison juga dapat mensstabilkan membran lisosom dan juga menekan produksi limfosit dan antibodi. Efisiensi dalam beberapa kasus mungkin mencerminkan cacat autoimun yang mendasari dan / atau klon menekan berkembang biak.
Dosis umum adalah 50-60 mg / hari secara oral. Kontraindikasi pada pasien dengan hipersensitivitas, infeksi virus, tukak lambung, hati insufiensi, infeksi jaringan ikat, infeksi jamur atau TB pada kulit, perdarahan gastrointestinal atau ulserasi pada saluran pencernaan.
Selain itu juga dapat digunakan methylprednison yang dapat menekan proses inflamasi dengan menekan penyebaran leukosit PMN dan juga meningkatkan permeabilitas kapiler.

c. Imunomodulator
Imunomodulator dapat menekan proses autoimun, dipicu imunoregulasi klon yang abnormal. Persiapan sering digunakan adalah interferon alfa 2a. pengobatan dengan persiapan ini telah menunjukkan hasil yang efisien dalam jangka panjang untuk pasien dewasa. Interferon diperhatikan karena dapat menekan aktivitas TGF - β dan efektivitas dalam CML. Interferon - α mungkin akan bermanfaat mengurangi nyeri tulang, trombositopenia dan splenektomi, tetapi efektivitas menurun oleh sindrom seperti flu dan anemia memberatnya parah. Dosis yang biasa dipakai 1-6.000.000 unit / hari, subkutan. Hal ini juga dapat digunakan persiapan thalidomide. Thalidomide merupakan agen imunomodulator statu yang dapat menekan produksi berlebihan dari tumor necrosis factor alpha (TNF-α) dan dapat mengurangi peraturan adhesi membran sel yang berhubungan dengan migrasi leukosit. Karena beberapa peretimbangan, termasuk efek teratogeniknya, thalidomide tidak dijual bebas dan hanya diberikan oleh dokter yang bertanggung jawab untuk pasien mereka dan hanya dijual oleh apotek yang telah terdaftar dalam program dan Keselamatan Pendidikan Thalidomide Perscribe (LANGKAH). Pasien harus mengikuti survei yang akan dijalankan sementara mendapatkan terapi, dan thalidomid hanya diberikan untuk jangka waktu 28 hari.
Olahan ini banyak digunakan untuk memperbaiki anemia dan mengurangi transfusi darah atau trombosis yang terkait dengan mielofibrosis. Pasien dengan berat persiapan antiangiogenic MMM dapat diberikan thalidomide, 20% kasus terjadi gejala konstitusi diperbaiki dengan mengurangi, ukuran limpa dan peningkatan jumlah sel darah. efek samping serius yang dilaporkan termasuk: leukositosis berat dan perikardial trombositosis ekstramedulare hematopoietik, dan dapat terjadi pada dosis awal yang sangat rendah dari 50 mg / hari.
Beberapa peneliti menyediakan kombinasi dari thalidomide 50 mg / hari dengan prednison 0,5 mg / kg / hari, 95% respon selesai dalam waktu 3 bulan pengobatan. Dosis tunggal 200 mg / hari, per oral titrasi, kemudian dosis untuk mencapai target dosis 800 mg / hari, oral. Dalam kombinasi dengan pemberian prednison, digunakan 50mg/hari per dosis oral.

d. Alogenik stem cell hematopoietik Transplantion
Hampir semua pasien dengan CMPD dapat disembuhkan dengan sel induk hematopoietik alogenik Transplantasi (AHSCT). Keterbatasan pendekatan ini karena faktor usia dan kondisi pasien, menggunakan pertandingan donor yang cocok dan morbiditas dan kematian terkait dengan prosedur. Adanya fibrosis sumsum tulang dan splenomegali tampaknya tidak menjadi penghalang untuk HSCT.
Dilaporkan oleh Guardiola et al (1999) dan Jurado et al (2001) Internacional kelompok sidang kerjasama dengan 55 pasien, hampir semua usia muda, rata-rata usia 42 tahun, dengan donor terkait HLA-identik. MMM dengan usia 45 tahun> survival 5 tahun sebesar 14%. Semakin menjadi jelas, bahwa pada pasien muda dengan 2 faktor risiko, dengan prediksi kelangsungan hidup yang rendah, tanpa pengobatan kuratif, HSCT dilakukan segera dianggap sebagai diagnosis Estela tegak. Untuk pasien yang lebih tua dengan HSCT dapat memberikan hasil low-end dan faktor risiko yang buruk tidak ditemukan, maka Anda harus terlebih dahulu mencapai difunda faktor risiko muncul, meskipun data tentang hal ini belum banyak dilaporkan.

e. Androgen dan Terapi Kortikosteroid
Hormon androgen dapat diberikan pada anemia karena MMM. Dengan tingkat respon 29-57%. Munngkin perbaikan spontan dapat terjadi di MMM, sehingga respon terhadap terapi harus hati-hati dianalisis. Wanita dengan splenomegali minimal dan pasien dengan kariotipe normal memberikan prognosis yang lebih baik. Sebelum terapi dengan androgen, kelenjar prostat pria perlu diperiksa baik secara fisik dan dengan antigen prostat-khusus, pada wanita untuk mempertimbangkan efek virilisasi. Selama terapi androgen harus dipantau dengan fungsi hati.
Beberapa jadwal dosis telah memberikan cukup hasil yang baik, termasuk androgen sintetik oral: fluoksimesteron, dosis: 2 - 3 kali 10 mg per hari. Jika tidak ada perbaikan Estela 3-6 bulan terapi, androgen harus dihentikan. Beberapa pasien yang tidak menanggapi androgen, kemungkinan respon persiapan lainnya, karena kelangsungan hidup eritrosit singkat di MMM, kemungkinan kortikosteroid adrenal meningkatkan vitalitas eritrosit dan anemia memperbaiki. prednison oral, dengan dosis: 1 mg / kg per hari, memberikan respon dalam 25-50% pasien. Respons terbaik telah dilaporkan pada pasien wanita. Pasien dengan hemolisis harus diberikan suplemen asam folat. Androgen dan kortikosteroid kadang-kadang dapat dikombinasikan. Dosis dimulai dengan prednison 30 mg / hari, dengan kombinasi fluoksimesteron 10 mg dua kali sehari, jika ada respon setelah satu bulan terapi, mengurangi dosis prednison tappering off sementara fluoksimeteron dilanjutkan.
f. Kemoterapi
Kemoterapi jarang memberikan pengampunan hematologikal, dan tidak memberikan perubahan umum di MMM, tetapi mungkin sangat perubahan dramatis dalam gejala. Kemoterapi dapat mengurangi hepatomegali dan splenomegali dan meningkatkan berkeringat berat badan, demam dan malam untuk 70% pasien, dan mengurangi leukositosis, trombositosis, dan anemia. Kemoterapi juga telah digunakan: busulfan, melfalan, 6-tioguanin dan HU. Dalam MMM kemoterapi harus lebih berhati-hati karena ada cenderung menjadi racun bagi sumsum tulang dari CMPD lainnya. Sebagai contoh, busulfan administrasi 2-4 mg / hari mempunyai dosis maksimum yang dapat diberikan dengan tingkat keamanan di MMM. Pasien harus dipantau oleh sering dan berkesinambungan, terutama ketika muncul sitopenia.
HU dapat diberikan dosis mengurangi interval 500-1000 mg setiap hari, dengan penyesuaian dosis tergantung pada respon klinis dan jumlah darah. HU (Hydrea) telah berlaku:
• Menurunkan jumlah trombosit terlalu tinggi
• Kurangi ukuran splenomegali dan komplikasi
• Mengurangi atau menghilangkan keringat malam dan penurunan berat badan
• Meningkatkan kadar hemoglobin
• Kadang-kadang dapat mengurangi tingkat fibrosis sumsum tulang

g. Penyinaran
Pasien dengan hipersplenisme mungkin dapat merespon dengan splenik iradiasi, terutama bial ada kontraindikasi untuk splenektomi. Hampir semua pasien mengalami perbaikan keluhan nyeri dan> 50% pengurangan dalam ukuran limpa. Iradiasi splenik akan memberikan sitopenia perbaikan, yang diberikan oleh sebuah faksi kecil dengan monitoring yang ketat. Dosis fraksi 15-100 cGy, 2 -3 kali per minggu. Total dosis 700 - 2400 cGy untuk memberikan hasil yang nyaman dengan toleransi keracunan. Hasil awal hanya dapat dilihat setelah beberapa bulan. Tumor hematopoietik ekstramedulare juga respons gejala terhadap terapi radiasi, terutama cocok kesakitan tulang dari tumor atau di periostitis deposito dan sistem saraf pusat.

h. Splenektomi
Splenectomy dipertimbangkan pada pasien yang refrakter terhadap terapi: sitopenia, hipertensi portal, atau gejala karena hipersplenisme. Dengan splenektomi memberikan perbaikan: hipersplenisme gejala, hipertensi anemia, portal dan trombositopenia, walaupun perbaikan ini tidak selalu dapat dipertahankan setelah satu tahun aksi. Splenectomy di MMM harus berhati-hati, karena organomegaly cukup besar sehingga mungkin terjadi adhesi, meningkatkan aliran darah dan status membahayakan pasien. Keberadaan LPS (KID) cahaya yang ditandai peningkatan kadar D-dimer yang sering ditemukan pada MMM, dengan risiko perdarahan yang tidak mudah diperbaiki preoperative. mortalitas operasi akut bisa mencapai 38%, pada tahap awal penyakit, sedangkan kematian dalam perawatan rumah sakit yang lebih modern turun <10% dan 25% dalam waktu 3 bulan. Splenectomy kadang menyebabkan krisis aplastik sebagai tempat lien ekstramedulare hematopoietik pada fibrosis sumsum tulang yang parah. Splenectomy melaporkan adanya komplikasi signifikan: infeksi intraabdominal, trombositosis parah dan hepatomegali dengan trombosis cepat membesar. Terakhir dua siklus kemoterapi mungkin memerlukan pascaoperatif. Splenectomy dipertimbangkan untuk pasien dengan: a. Transfusi kebutuhan yang tidak dapat diterima; b. splenomegali Massive menyebabkan gejala yang tidak menyenangkan yang tidak dapat dikendalikan oleh radioterapi atau kemoterapi dan c. trombositopenia berat disertai dengan pendarahan berulang. Dalam penyakit lanjut dengan splenomegali berat, risikonya adalah operasi yang sangat besar, pasien dalam kondisi umum yang buruk dan tingkat kematian tinggi akibat perdarahan pasca operasi dan infeksi. trombositosis Post-splenektomi memiliki risiko tinggi tromboemboli. i. Lain Pengobatan Anagrelid dapat menurunkan trombosit namun tidak memperbaiki kelainan klinis lainnya. Beberapa pasien dapat diberikan eritropoetin lebih baik bila dikombinasikan dengan interferon. Suramin dan imatinib dilaporkan telah diberikan kepada MMM, dengan hasil yang jelas. Mekanik Kuret dari jaringan sumsum tulang iliaka fibrosis, ini diharapkan dapat meningkatkan memperbaiki hematopoietik dan anemia, meskipun prosedur ini rumit dan tidak selalu berhasil pada semua pasien. Analog HSCT setelah busulfan dosis tinggi, pernah dilakukan pada sejumlah MMM lanjutan refrakter terhadap terapi lain, meskipun dengan kematian relatif tinggi (6 dari 12 pasien), hampir semua pasien dengan gejala hipersplenisme dan peningkatan terjadi setengah dari pasien telah anemia ditingkatkan dan trombositopenia. Diagnosa Diagnosa didasarkan pada MMM triad: fibrosis sumsum tulang, ekstramedulare hematopoietik dan hematopoietik klonal tanpa penemuan penyakit yang mendasari. Tidak ditemukan tanda - tanda pathognomonic hematopoietik klonal dan bukti tidak langsung bila tidak menemukan kariotipe abnormal. Biopsi sumsum tulang diperlukan untuk menentukan adanya fibrosis dan membuktikan keberadaan hematopoietik klonal dalam panhiperplasia bentuk dan untuk menyingkirkan proses infiltrasi. Untuk diagnosis menggunakan konferensi konsensus Italia meskipun mereka mungkin tidak berlaku untuk tahap awal MMM. MMM perlu dibedakan dari CML, ET dan PV. Ketika tulang sumsum fibrosis sebagai gambar utama kemudian diagnosa menjadi sulit. PV berakhir dengan MMM seperti sindrom adalah 15-20%. Mielofibrosis di PV lebih umum setelah beberapa tahun mabuk perjalanan. Karena pasien dengan postpolisitemik PV, menjadi gejala karena perluasan dari sel-sel darah merah dan menjadi perhatian awal, dan diagnosa biasanya dilakukan sebelum fibrosis sumsum tulang timbul. Pasien dengan PV, pertama kali menemukan adanya mielofibrosis tahap postpolisitemik lebih cara progresif dari Pasien MMM. Mielofibrosis juga bisa terjadi pada CML, tetapi dengan diagnosis deferensial MMM berdasarkan analisis genetik. Mielofibrosis juga bisa disebabkan oleh reaksi terhadap: keganasan, infeksi dan beberapa lainnya. Hal ini dapat dihubungkan dengan perubahan hematopoietik darah perifer dan tampak seperti MMM. Mielofibrosis diagnosa sekunder berdasarkan penyakit yang mendasarinya. Sekunder Mielofibrosis deskripsi reguler kondisi tertentu termasuk PV postpolisitemik dan komplikasi langka erithematosus lupus sistemik dan rakhitis. Ketika mielofibrosis karena infeksi biasanya bentuk kronis, tersebar luas dan biasanya mudah untuk dideteksi. Hampir semua proses mielofibrosis sekunder karena keganasan. Pemeriksaan urin hidroksiprolin suatu metabolit kolagen dapat membedakan antara mielofibrosis sekunder dengan MMM. Dalam ekskresi MMM normal, dalam proses keganasan dan meningkatkan ekskresi mielofibrosis sekunder. Pengobatan mielofibrosis sekunder terutama pengobatan penyakit utama yang mendasarinya. Peningkatan pengobatan fibrosis, dilaporkan setelah pengobatan berhasil PV, penyakit Hodgkin, metastasis dari prostat dan karsinoma mammae. 2.8 Pencegahan Selain terapi diatas dapat diberikan, ada juga beberapa langkah dapat diambil dari pasien yang bisa mnegurangi mielofibrosis atau mencegah terjadinya gejala, yaitu: • Hindari paparan orang atau orang banyak yang membawa fluks atau penyakit menular lainnya jika tingkat leukosit pasien rendah. • Membuat kebersihan yang baik, termasuk mencuci tangan di frekuensi. • Menyikat gigi secara teratur, membersihkan diri (mandi) secara teratur dan perhatikan daerah yang sulit untuk membersihkan seperti lipatan kulit di sekitar daerah dubur. • Hindari kegiatan yang dapat menyebabkan memar. • Gunakan alat cukur listrik, dan berhati-hati ketika menggunting kuku, menggunakan pisau, dll. • Gunakan sepatu dengan sol keras, sarung tangan dan celana panjang sambil melakukan kegiatan di luar ruangan seperti berkebun. • Gunakan sikat gigi yang lembut jika Anda memiliki gusi berdarah. • Hindari penggunaan obat aspirin atau lainnya yang mirip dengan aspirin (misalnya Motrin, obat Ibuprofenther yang mirip dengan aspirin (misalnya Motrin, Ibuprofen, anti-inflamasi atau lainnya) kecuali benar-benar diperlukan. Obat-obat ini dapat mempengaruhi pembekuan darah. • Diet seimbang, karena dapat membantu tubuh menghasilkan sel-sel baru darah merah. • Tidur dan istirahat yang cukup untuk menghemat energi. • Datanglah dengan latihan ringan, seperti jalan cepat, yang dimaksudkan untuk merangsang sirkulasi dan meningkatkan tingkat energi. • Beritahu pasien lain dokter gigi dan staf medis yang mungkin terlibat dengan pasien bahwa pasien memiliki penyakit, karena ada risiko pendarahan tinggi dari infeksi dan pendarahan saat menjalani beberapa prosedur. Prognosa Sebagai leukemia, mielofibrosis mengembangkan progresif dan seringkali memerlukan terapi untuk mengendalikan penyakit. Mielofibrosis bisa berkembang menjadi leukemia limfositik akut atau limfoma. Walaupun sejumlah faktor untuk memprediksi waktu survival telah menghabiskan, tetapi biasanya tingkat kelangsungan hidup atau anemia perkembangan biasanya memiliki prognosis buruk. Tingkat Survival pada pasien mielofibrosis biasanya 5 tahun. Pada MMM rata-rata dapat bertahan hidup 3-7 tahun dan sekitar 20% lebih dari 10 tahun untuk hidup. hidup ekstensi Median - sekitar 3-4 tahun, tetapi banyak pasien hidup 10 tahun atau lebih. Kurang dari 10% dari pasien mengalami transformáis terlambat menjadi leukemia akut. Prognosis diperkirakan sesuai dengan krisis waktu pertengahan munculnya ledakan di CML dan mungkin buruk di ET dan PV. Pasien dengan bukti penyakit yang lebih memberikan kelangsungan hidup lebih pendek. Jira prognosis yang lebih baik: tidak ada gejala konstitusional, Hb 10gr/dl>, trombosit> 100 x 10 9 / L dan tidak ada hepatomegali. pasien yang lebih muda memiliki kemampuan bertahan hidup lebih baik, seperti konsentrasi rendah dalam sirkulasi mieloblas. kelainan Sitogenetik termasuk klon tunggal dengan translokasi kromosom 1, 5Q-, trisomi 8, 13q-, atau 20q-, mungkin dengan prognosis yang lebih buruk daripada kariotipe normal. Demikian pula, pasien dengan peningkatan volume plasma atau tingkat peningkatan larut reseptor IL-2 dan memiliki kelangsungan hidup lebih miskin. 3
Reily, Snowden dan Spearing et al (1997) membuat prognosis beberapa skor meliputi: umur, tingkat Hb, gejala konstitusi dan kariotipe. Mayo juga dapat digunakan prognosis Scoring System (MPSS), yang meliputi:
• Hemoglobin yang lebih besar dari 10 mg / dl
• Hitung leukosit kurang dari 4 atau lebih dari 30 x 109 / L.
• Jumlah trombosit kurang dari 100 x 109 L /
• Hitung jenis monosit absolut sama atau lebih besar dari 1 x 109 / L. 2

Pasien dikategorikan menurut risiko kelompok dengan kelangsungan hidup terpendek 16 bulan dan terpanjang 180 bulan. Seiring dengan berjalannya waktu gejala dan menjadi berat meski sitopenia terjadi secara spontan perbaikan. Beberapa masalah yang timbul seperti: berat badan, edema extremitas bawah, infeksi terutama pneumonia. Hampir semua pasien dengan splenomegali terjadi semakin menjadi berat, menyebabkan rasa sakit dan nyeri tulang.
Kebanyakan pasien dengan hipertensi portal dengan varises kerongkongan, hasil dari: splenoportal aliran darah meningkat, trombosis vena hepatica, trombosis vena portal, pasca-transfusi dan hemokromatosis hematopoietic intrasinusoid.
Perdarahan dapat disebabkan oleh trombositopenia, cacat trombosit, koagulasi intravascular diseminata (DIC) atau kekurangan faktor pemebekuan. MMM kematian pasien disebabkan oleh bervariasi antara lain: infeksi, perdarahan, gagal jantung, kecelakaan cerebrovascular, gagal ginjal, gagal hati dan trombosis. Konversi terhadap leukemia melaporkan 50-20% dari kasus. Pergeseran ke arah leukemia tidak jelas, beberapa kasus tanpa terapi pemaparan sitostatika, kejadian arah leukemia limfositik akut mirip dengan Leukemia mieloid akut