SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : Dwi hsdhbxds
Tmp / tgl lahir : gdsgghfd, 6 April 1977
Pekerjaan : Swasta
Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Disebut Pihak Ke I
Nama : Imron
Tmp / tgl lahir : Umur 38 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Disebut Pihak Ke II
Sehubungan perkara kecelakaan Lalu lintas yang terjadi pada hari kamis tgl 3 februari 2011, sekitar jam 04.30 wib Di Jalan Raya Pasinan, Desa Tambak Sari Kec, Puri Mojokerto antara sepeda motor nopol xxxx as yang dikendarai Dwi Sddvfdd ( pihak Ke I ) lawan sepeda motor Nopol Yang dikendarai Imron ( Pihak ke II ) yang mengakibatkan Imron mengalami luka patah tulang kaki.
Dengan kajadian kecelakaan lalu lintas tersebut diatas kami kedua belah pihak sudah menyadari bahwa kecelakaan lalu lintas tersebut, merupakan musibah, dari Tuhan Y M E, dan tidak ada unsure kesengajaan serta kami berdua belah pihak menyatakan tidak akan saling menuntut secara hukum serta kami sepakat menyelesaikan perkara kecelakaan ini secara kekeluargaan dengan kesepakatan pihak I memberikan bantuan biaya pengobatan dan kepada pihak ke II sebesar Rp. 5.000.000,- ( lima juta rupiah ) dan Pihak ke II menerima
Demikian surat pernyataan ini buat dengan penuh kesadaran serta tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari kami ingkar dari pernyataan kami sanggup di tuntut sesuai hukum yang berlaku. Surat penyataan ini sebelumnya di tanda tangani oleh kedua belah pihak dipersilahkan membacanya terlebih dahulu.
ffdefdeswfev, 12 Februarri 2011
Pihak II Pihak I
Saksi – saksi : Imron Dwi Suyono
1. ………………………. Mengetahui
Kepala Desa / Lurah
2…………………………
……………………
Perihal : Permohonan Pinjam pakai BB sepeda
motor No. Pol Sdfgg RL kepada
Yth , KEPALA KEPOLISIAN
SEKTOR eefdgretygf
di –
hrthgbgbngh
Yang bertanda tangan ini :
Nama : Dewi Mastika
Umur : tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : bfbhngbnrthcvbggrhr
Bersama ini dengan hormat, mohon dapatnya kiranya kendaraan sepeda motor No Pol . greggfre RL yang di tahan Polres xxxxxxxxx, yang dikarenakan terlibat kecelakaan lalu lintas pada hari kamis, tanggal 09 Februari 2011 sekitar jam 15.30 wib Di Jalan Raya Gayaman, Desa xxxxxxxxxxxx untuk dapat dipinjam pakaikan dengan ketentuan , bahwa :
- Saya sanggup dan bersedia untuk menyediakan / menghadapkan kembali kendaraan tersebut apabila sewaktu-waktu dibutuhkan oleh pihak polres xxxxxxx.
- Saya tidak akan merubah bentuk / warna kendaraan dan tidak akan memindah tangankan kendaraan tersebut kepada orang lain, sebelum perkara tersebut selesai.
- Saya bersedia untuk mengambil foto kendaraan tersebut sebagai dokumentasi barang bukti
- Apabila ketentuan tersebut tidak saya taati, saya sanggup dan bersedia untuk di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, yang selanjutnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 21 Februari 2011
Pemohon
|
Dewi MAstika
Mengetahui,
Kepala Desa Gondang
………………………….
Perihal : Permohonan Pinjam pakai BB sepeda
motor No. Pol xxxxxxxxRL kepada
Yth , KEPALA KEPOLISIAN
SEKTOR xxxxxxxxx
di –
xxxxxxxxx
Yang bertanda tangan ini :
Nama : Dewi Mastika
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Bersama ini dengan hormat, mohon dapatnya kiranya kendaraan sepeda motor No Pol xxxxxxxx RL yang di tahan Polsek Mojoanyar, yang dikarenakan kendaraan hilang pada tanggal 09 Februari 2011 sekitar jam 15.30 wib Di Jalan Raya Gayaman, Desa Gayaman Kec, xxxxxxxxxxxxxx dan sudah diketemukan untuk dapat dipinjam pakaikan dengan ketentuan , bahwa :
- Saya sanggup dan bersedia untuk menyediakan / menghadapkan kembali kendaraan tersebut apabila sewaktu-waktu dibutuhkan oleh pihak polres Mojokerto.
- Saya tidak akan merubah bentuk / warna kendaraan dan tidak akan memindah tangankan kendaraan tersebut kepada orang lain, sebelum perkara tersebut selesai.
- Saya bersedia untuk mengambil foto kendaraan tersebut sebagai dokumentasi barang bukti
- Apabila ketentuan tersebut tidak saya taati, saya sanggup dan bersedia untuk di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, yang selanjutnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 21 Februari 2011
Pemohon
|
Dewi Mastika
Mengetahui,
Kepala Desa Jatidukuh
………………………….
Tidak ada komentar:
Posting Komentar