Permohonan Pinjam pakai BB sepeda ( polres )

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama               : Dwi hsdhbxds

Tmp / tgl lahir : gdsgghfd, 6 April 1977

Pekerjaan         : Swasta

Alamat            : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

                          Disebut Pihak Ke I

Nama               : Imron

Tmp / tgl lahir : Umur 38 tahun

Pekerjaan         : Swasta

Alamat            : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

                          Disebut Pihak Ke II

Sehubungan perkara kecelakaan Lalu lintas yang terjadi pada hari kamis tgl 3 februari 2011, sekitar jam 04.30 wib Di Jalan Raya Pasinan, Desa Tambak Sari Kec, Puri Mojokerto antara sepeda motor nopol  xxxx as  yang dikendarai Dwi Sddvfdd ( pihak Ke I ) lawan sepeda motor Nopol                       Yang dikendarai Imron ( Pihak ke II ) yang mengakibatkan Imron mengalami luka patah tulang kaki.

Dengan kajadian kecelakaan lalu lintas tersebut diatas kami kedua belah pihak sudah menyadari bahwa kecelakaan lalu lintas tersebut, merupakan musibah, dari Tuhan Y M E, dan tidak ada unsure kesengajaan serta kami berdua belah pihak menyatakan tidak akan saling menuntut secara hukum serta kami sepakat menyelesaikan perkara kecelakaan ini secara kekeluargaan dengan kesepakatan pihak I memberikan bantuan biaya pengobatan dan kepada pihak ke II sebesar Rp. 5.000.000,- ( lima juta rupiah ) dan Pihak ke II menerima

Demikian surat pernyataan ini buat dengan penuh kesadaran serta tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari kami ingkar dari pernyataan kami sanggup di tuntut sesuai hukum yang berlaku. Surat penyataan ini sebelumnya di tanda tangani oleh kedua belah pihak dipersilahkan membacanya terlebih dahulu.

                  

                                                                                               ffdefdeswfev, 12 Februarri 2011

                                                       Pihak II                                               Pihak I

Saksi – saksi :                                Imron                                             Dwi Suyono

1.    ……………………….                                                                       Mengetahui

                                                                                                     Kepala Desa / Lurah

2…………………………

                                                                                                          ……………………

Perihal  : Permohonan Pinjam pakai BB sepeda

                motor No. Pol Sdfgg RL                                             kepada

  Yth , KEPALA KEPOLISIAN

           SEKTOR eefdgretygf

           di –

           hrthgbgbngh

Yang bertanda tangan ini :

Nama               : Dewi Mastika

Umur               :       tahun

Pekerjaan         : Swasta

Alamat            : bfbhngbnrthcvbggrhr

            Bersama ini dengan hormat, mohon dapatnya kiranya kendaraan sepeda motor No Pol       . greggfre RL yang di tahan Polres xxxxxxxxx, yang dikarenakan terlibat kecelakaan lalu lintas pada hari kamis, tanggal 09 Februari 2011 sekitar jam 15.30 wib Di Jalan Raya Gayaman, Desa xxxxxxxxxxxx untuk dapat dipinjam pakaikan dengan ketentuan , bahwa :

1. Saya sanggup dan bersedia untuk menyediakan / menghadapkan kembali kendaraan tersebut apabila sewaktu-waktu dibutuhkan oleh pihak polres xxxxxxx.
2. Saya tidak akan merubah bentuk / warna kendaraan dan tidak akan memindah tangankan kendaraan tersebut kepada orang lain, sebelum perkara tersebut selesai.
3. Saya bersedia untuk mengambil foto kendaraan tersebut sebagai dokumentasi barang bukti
4. Apabila ketentuan tersebut tidak saya taati, saya sanggup dan bersedia untuk di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, yang selanjutnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                             Mojokerto, 21 Februari 2011

                                                                                            Pemohon

No. Reg, Ikut serta mengawasi dan sanggup menghadapkan sewaktu-waktu dibutuhkan oleh yang berwenang / kejaksaan

 

          

                                                                                        Dewi MAstika

                                                  Mengetahui,

                                        Kepala Desa Gondang 

                                       ………………………….

Perihal  : Permohonan Pinjam pakai BB sepeda

                motor No. Pol xxxxxxxxRL                                             kepada

  Yth , KEPALA KEPOLISIAN

           SEKTOR xxxxxxxxx

           di –

           xxxxxxxxx

Yang bertanda tangan ini :

Nama               : Dewi Mastika

Umur               : 35 tahun

Pekerjaan         : Swasta

Alamat            : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

            Bersama ini dengan hormat, mohon dapatnya kiranya kendaraan sepeda motor No Pol      xxxxxxxx RL yang di tahan Polsek Mojoanyar, yang dikarenakan kendaraan hilang pada tanggal 09 Februari 2011 sekitar jam 15.30 wib Di Jalan Raya Gayaman, Desa Gayaman  Kec, xxxxxxxxxxxxxx dan sudah diketemukan untuk dapat dipinjam pakaikan dengan ketentuan , bahwa :

1. Saya sanggup dan bersedia untuk menyediakan / menghadapkan kembali kendaraan tersebut apabila sewaktu-waktu dibutuhkan oleh pihak polres Mojokerto.
2. Saya tidak akan merubah bentuk / warna kendaraan dan tidak akan memindah tangankan kendaraan tersebut kepada orang lain, sebelum perkara tersebut selesai.
3. Saya bersedia untuk mengambil foto kendaraan tersebut sebagai dokumentasi barang bukti
4. Apabila ketentuan tersebut tidak saya taati, saya sanggup dan bersedia untuk di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, yang selanjutnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                             Mojokerto, 21 Februari 2011

                                                                                            Pemohon

No. Reg, Ikut serta mengawasi dan sanggup menghadapkan sewaktu-waktu dibutuhkan oleh yang berwenang / kejaksaan

 

          

                                                                                        Dewi Mastika

                                                  Mengetahui,

                                        Kepala Desa Jatidukuh

                                       ………………………….

                                                                               

SURAT KETERANGAN KEWARISAN

SURAT KETERANGAN KEWARISAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para Ahli Waris Almarhum TIWI menerangkan dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah bahwa Almarhum TIWI  telah meninggal dunia pada tgl 30-05-2010 di Dusun Dimoro Desa Tambakagung Kec. Puri Kab. Mojokerto sebagai tempat tinggal terakhir dan Almarhum telah kawin Syah dengan seorang bernama  TAJI (Alm ) dan dikaruniai  anak masing – masing :

1.      Hariyanto tgl lahir 11-09-1960 alamat dsn kedungdoro ds kedungdoro kec tegal sari  Surabaya

2.      Agus wijanarko tgl lahir 27-08-1965 alamat dsn kauman ds kauman kec prajurit kulon mojokerto

3.      Harini Wijayanti  Tgl Lahir 17-06-1968 alamat Dsn dimoro Ds tambak agung Puri Mojokerto

4.      Haryuni Sri Purwaningsih Tgl Lahir 22-01-1973 alamat Dsn dimoro Ds tambak agung Puri Mojokerto

Bahwa Almarhum TIWI semasa hidupnya mempunyai tanah dengan Sertifikat Hak Milik No, 627 yang terletak di Desa Tambak agung Kecamatan Puri Kabupaten Mojokerto.

Demikian surat keterangan ini kami buat bersama dan tanpa ada rasa tekanan dari pihak manapun juga serta dapat digunakan sebagaimana mestinya. Dan apabila ada gugatan dari ahli waris atau pihak lain kami tidak melibatkan kepala Desa atau Camat. Kami bersedia menanggung sendiri.

                                                                                     Tambakagung,  13 MEI  2011

SAKSI-SAKSI  :                                                                        Para Ahli Waris

1.    Bangkit Budi Sayogo   1   ……………                                      1.    Hariyanto       1.  ……………….

2.   

2.   Sutan Subaka  ( kasun )          2   ……………

 Agus w                                2  ………….

3.      Harini W         3.  ……………….

4.       Haryuni S.P                        4   …………

            Mengetahui,                                                                 Dikuatkan

Kepala Desa Tambak agung                                                   CAMAT PURI   

              UTOMO                                                   Drs, BAMBANG POERWANTO, MM

                                                                                              NIP. 510 073 689

             

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Hariyanto tgl lahir 11-09-1960 alamat dsn kedungdoro ds kedungdoro kec tegal sari  Surabaya

2.      Agus wijanarko tgl lahir 27-08-1965 alamat dsn kauman ds kauman kec prajurit kulon mojokerto

3.      Haryuni Sri Purwaningsih Tgl Lahir 22-01-1973 alamat Dsn dimoro Ds tambak agung Puri Mojokerto

4.      Haryuni Sri Purwaningsih Tgl Lahir 22-01-1973 alamat Dsn dimoro Ds tambak agung Puri Mojokerto

Memberi kuasa penuh kepada :

Nama                 :  Sutan subaka   

Tempat tgl lahir             : Mojokerto, Tgl Lahir 11 februari 1965

 Alamat                          : Dusun Dimoro Ds. Tambakagung Kec. Puri

                                Kab. mojokerto

Untuk menjual dan menanda tangani Akte Jual Beserta Surat –surat lainnya yang ada hubungannya dengan penjualan tanah bukti kepemilikan berupa Sertifikat atas nama  TIWI  dengan No. 627 di Desa Tambakagung Kecamatan Puri kabupaten Mojokerto.

Demikian surta kuasa ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

 

                                                                                   Tambakagung,   09 Mei  2011

     Yang Diberi Kuasa                                                       Yang Memberi Kuasa

1.      Hariyanto     1……………

2.     

Sutan subaka

Agus W                     2…………….

3.      Harini W       3  …………

4.      Haryuni S.P               4…………….

 

SURAT PERNYATAAN

            Yang bertanda tangan dibawah ini kami pada Ahli Waris dari Almarhum TIWI  yang terdiri dari :

1.      Hariyanto tgl lahir 11-09-1960 alamat dsn kedungdoro ds kedungdoro kec tegal sari  Surabaya

2.      Agus wijanarko tgl lahir 27-08-1965 alamat dsn kauman ds kauman kec prajurit kulon mojokerto

3.      Harini Wijayanti  Tgl Lahir 17-06-1968 alamat Dsn dimoro Ds tambak agung Puri Mojokerto

4.      Haryuni Sri Purwaningsih Tgl Lahir 22-01-1973 alamat Dsn dimoro Ds tambak agung Puri Mojokerto

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa Ahli Waris diatas tidak ada yang kelewatan dan apabila ada yang mengaku sebagai Ahli Waris diluar yang sudah kami utarakan diatas, adalah menjadi tanggung jawab kami  di muka hukum dan tidak melibatkan pihak lain ( Kepala Desa Dan Camat ).

Demikian surat pernyataan kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun  dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

                                                                            Puri, 09  Mei 2011

Mengetahui 

Kepala Desa Tambak Agung              Kami Yang Menyatakan  ( Ahli Waris )

1.      Hariyanto             1……………..

2.     

UTOMO

Agus wijanarko                   2 …………

3.      Harini Wijayanti    3  ……………

4.      Haryuni Sri Purwaningsih    4  …………